MENU

金龍堂薬局

お問い合わせ

お問い合わせいただく際は、以下のフォームに必要事項をご記入の上、ボタンを押してください。

必須項目は必ずご回答をお願いいたします。

必須お名前

必須ふりがな

任意性別

男性女性

必須お客様属性

法人のお客様個人のお客様

任意会社名

(法人のお客様は会社名をこちらにご記入ください)

必須郵便番号

必須都道府県

必須ご住所

任意電話番号

任意FAX番号

必須メールアドレス

任意ホームページを訪問したきっかけ

インターネットテレビ・ラジオ雑誌・新聞その他

（上記で「その他」を選択した場合）

必須問合せ内容

必須上記の内容で送信してよろしいですか？はい

※「はい」にチェックすると「送信する」ボタンを押すことができます。